上海市教育系统补充医疗保险服务指南 - 内容

上海市教育系统补充医疗保险服务指南
2010-04-01 作者（来源）：学校

附件一：上海市教育系统补充医疗保险服务指南

保险利益

1. 什么是补充医疗保险？

如果您发生门急诊或住院治疗，符合上海市基本医疗保险管理规定范围的合理且必需的医疗费用中的个人自负部分，保险公司按约定比例进行赔付。

2. 我能享受哪些保险利益？

保险项目	免赔额	保险金额	报销比例
补充门诊医疗保险金	480元	1100元	70%
补充住院医疗保险金	——	2000元	70%

就诊规定

3. 我能选择哪些医院进行就诊？

1）门诊及住院医疗的指定医院为上海市卫生管理部门评定的二级（含）以上的医院（不包括康复医院、民办医院、联合诊所、家庭病床、特需病房及其他不属于本市社会医保部门保险范围的特殊病房）。具体参见附件二。

2）急诊可就近选择一级医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊治疗。

4. 怎样的病症就诊属于急诊范围？

1）高热（成人38.5度）；

2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；

3）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；

4）严重喘息、呼吸困难；

5）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；

6）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；

7）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；

8）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；

9）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；

10）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；

11）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤；

5. 门急诊用药量有无规定？

急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。

6．我必须使用医保卡就诊吗？

您必须使用医保卡进行就诊，若新参加工作的教职工从任职日起给予办理医保卡三个月的宽限期，但理赔时需提供单位证明，三个月后必须使用医保卡。

理赔规定

保险公司受理调查

理赔款划入银行卡

问题件及时反馈

汇总发票原件

教职工就诊

保险公司每月到指定地点上门收取

7．怎样申请理赔？

结案

8．申请理赔时需要哪些单证？

1）门急诊：

a.理赔申请书

b.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）

c.如只能提供无明细清单的医疗费原始收据（医保发票），则必须提供病历复印件

d.急诊、口腔科疾病必须要提供病历复印件

2）住院：

a.理赔申请书

b.教职工身份证明复印件

c.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）

d.住院、手术的病史资料和出院小结复印件

9.怎样递交理赔申请？

保险公司指派服务专员根据各区/高校的需求，在约定的时间上门进行服务。

10.递交理赔申请之后多久能拿到理赔款？

1）保险公司收到您的保险金给付申请书及相关资料后，对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的，应在15个工作日内将保险金转帐至您的银行账户中。

2）对理赔高峰时期或需要调查的案件，在1个月内作出理赔决定。

11.就诊后多少时间内可以进行理赔申请？

自就诊之日起两年内，您都可以进行理赔申请。若超过两年的申请时限，保险公司将不再赔偿保险金。

12．能否退还医疗费收据？

如果您需要退还原始发票的，请在递交理赔申请材料时附加一个空信封（写明需回寄的地址、邮编、收信人姓名，并贴足挂号邮资，08年邮局收费3.8元），并同时提供原始发票的复印件，保险公司在理赔受理完毕后将会退还医疗费收据原件。

13．我已获得医疗费用赔偿，还能继续向贵公司申请赔付吗？

如您已获得第三方的医疗费用补偿，包括其他保险公司、总工会等机构或个人，保险公司仅就剩余部分承担保险责任。

14．怎样进行理赔金转帐帐号变更？

您的理赔金转帐帐户若发生变化，可信函邮寄或者传真至保险公司进行申请变更。

1）所需材料：变更申请、本人有效身份证明（复印件）、银行存折（卡）（复印件）

2）邮件地址：恒通路360号一天下大厦5楼C座 200070 英大人寿业务管理部教委组

3）传真电话：51160090

4）变更申请书式样

保单号：投保单位（学校名）：

被保险人姓名（教职工）：证件号：

联系方式：

理赔金转帐变更后信息

开户行（如工行XX支行等）：帐号：

14．怎样进行理赔查询？

您可拨打电话021-51160021，专线接受您的理赔查询。

附件

一、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任：

1. 投保人故意致被保险人伤害、患病；被保险人犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；

2. 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

3. 被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒期间或被保险人因投保前患有的恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血引起的医疗费用；

4. 被保险人患精神病或精神分裂及其引起的并发症；

5. 当地社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用；

6. 挂号费、诊疗费；

7. 当地社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；

8. 治疗项目：皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；

9. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

10. 矫形治疗：如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；

11. 各种健美治疗：如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；

12. 屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；

13. 被保险人因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等发生的医疗费用；

14. 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；

15. 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；

16. 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊和住院医疗费用；

17. 医疗事故或交通事故所致的相关费用；

18. 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；

19. 在非我司指定医院就诊的；

20. 非我司约定的急诊情况在非我司指定医院治疗的费用，

21. 代诊、代配药、外配药；

22. 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；

23. 持手写发票（非电脑打印发票）索赔的；

24. 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；

25. 投保时告知有医保人员未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔的；

26. 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；

27. 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

二、指定医院清单

医院名称	地址	邮编	电话
宝山区
上海第二医科大学附属宝钢医院	漠河路50号	201900	56691101
宝山区罗店医院	罗店镇罗溪路121号	201908	56867191
宝山区中心医院	友谊路181号	201900	56601100
宝山区中医医院	友谊支路301号	201900	56601383
上海中冶集团职工医院	春雷路456号	200941	56649536
宝山区大场医院	大场镇少年村路218号	200436	56680702
上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)	同泰北路101号或牡丹江路216号	200940	56162417
宝山区仁和医院	长江西路1999号	200431	56731199
宝山区传染病医院	共和新路5425号	200435	36090413
长宁区
同仁医院	愚园路738号	200050	62524259
长宁区中心医院	仙霞路1111号	200336	62909911
中国人民解放军第八五医院	华山路1328号	200052	62528805
上海电力医院	延安西路937号	200050	62512188
中国人民武装警察部队上海市总队医院	虹许路831号	201103	62429837
长宁区妇幼保健院	武夷路773号	200051	62288686
光华中西医结合医院	新华路540号	200052	52805833
复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)	延安西路1474号	200052	62823031
天山中医医院	娄山关路天山四村122号	200051	62418056
上海民航医院	虹桥路1448号	200336	62758030
华山医院分院东方乳腺疾病医院	江苏路796号	200052	62511127
崇明区
上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院	城桥镇南门路25号	202150	59612701
崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)	堡镇镇堡镇中路223号	202157	59418281
崇明庙镇人民医院	庙镇为民街24号	202153	59361641
崇明妇幼保健院	城桥镇江山路616号	202150	59618932
崇明传染病医院	城桥镇鳌山路611号	202150	59622132
奉贤区
奉贤区中心医院	南桥镇大寺路3号或南奉公路1688号	201400	57427219
奉贤区中医医院	奉贤区江海路338号	201400	57420846
奉贤区奉城医院	南桥镇川南奉公路9983号	201400	57522565
奉贤区古华医院	南桥镇南奉公路1518号	201400	37111481
虹口区
上海市第一人民医院	武进路85号	200080	63240090
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院	甘河路110号	200437	65161782
上海市传染病医院	水电路56号	200083	63062125
上海市第一人民医院分院 (第四人民医院)	四川北路1878号	200081	56660851
虹口区江湾医院	场中路22号	200434	65311819
上海建工医院	中山北二路2199号	200083	65366688
上海市中西医结合医院	保定路230号	200437	65415910
虹口区妇幼保健院	舟山路445号	200082	65418566
上海海员医院	东长治路505号	200080	65966666
中国人民解放军第四一一医院	东江湾路15号	200081	25061411
黄浦区
第二军医大学附属长征医院	凤阳路415号	200003	63610109
上海第二医科大学附属第九人民医院	制造局路639号	200011	63138341
复旦大学附属妇产科医院	方斜路419号	200011	63770161
黄浦区传染病院	铁道路135号	200011	63168211
黄浦区中心医院	福州路667号	200002	63212487
黄浦区肿瘤防治院	洪山路160号	200125	58835965
黄浦中西医结合医院	黄家路163号	200010	63774871
上海市第二人民医院	多稼路1号	200011	63775993
黄浦区妇幼保健院	人民路841号	200010	63280026
上海港医院	中山东二路466号	200010	63304515
上海第二医科大学附属仁济医院	山东中路145号	200011	58752345
嘉定区
嘉定区中心医院	嘉定镇城北路1号	201800	59530570
安亭医院	安亭镇昌吉路204号	201805	59579914
南翔医院	南翔镇民族街144号	201802	59121287
嘉定区妇幼保健院	北大街128号	201800	39911712
嘉定中医医院	嘉定镇博乐路222号	201800	59529068
金山区
复旦大学附属金山医院	石化地区经一东路91号	200540	57949999
金山区亭林医院	亭林镇寺华北路80号	201505	57232482
金山区中心医院	朱泾镇健康路146号	201500	57333826
金山区中心医院枫泾分院	枫泾镇白牛路219号	201503	57351423
金山区中心医院漕涇分院	漕泾镇中一东路99号	201507	37250156
金山区妇幼保健所	朱泾镇南圩路12号	201500	57311290
上海市公共卫生中心	金山区漕廊路1号	201500	37990333
静安区
复旦大学附属华山医院	乌鲁木齐中路12号	200420	32489999
华东医院	延安西路221号	200040	62483180
上海市第一妇婴保健院	长乐路536号	200040	54035206
上海市儿童医院	北京西路1400弄24号	200040	62474880
静安区老年医院	康定路834号	200040	62536480
上海邮电医院	长乐路666号	200040	54047060
静安区中心医院	西康路259号	200040	62474530
上海市眼病防治中心	康定路380号	200040	62672724
上海市公惠医院	石门一路315弄6号	200040	62539995
卢湾区
上海第二医科大学附属瑞金医院	瑞金二路197号	200025	64370045
上海中医药大学附属曙光医院	普安路185号	200021	53821650
上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)	重庆南路149号	200020	63864050
卢湾区东南医院	瞿溪路1100号	200023	63037638
卢湾区妇幼保健院	瞿溪路987号	200023	63272900
闵行区
上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中心医院)	莘庄镇莘松路170号	201100	64923400
复旦大学附属第五人民医院	闵行区鹤庆路801号	200240	64308151
吴泾医院	剑川路155号	200241	64502371
闵行区妇幼保健院	莘庄镇庙泾路58号	201100	54171321
闵行区肿瘤医院	瑞丽路128号	200240	64629290
南汇区
南华医院	惠南镇城北路71号	201300	58021597
南汇中心医院	惠南镇人民东路3100号	201300	58022995
南汇光明中医医院	惠南镇东门大街339号	201300	68019069
南汇周浦医院	周浦镇关岳路135号	201318	68135590
南汇区妇幼保健所	惠南镇人民东路3030号	201300	58020175
浦东新区
东方医院	即墨路150号	200120	38804518
上海第二医科大学附属儿童医学中心	东方路1678号	200127	58732020
上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院）	东方路1630号	200127	58752345
浦东新区人民医院	川沙镇川环南路490号	201200	58981990
浦东新区浦南医院	浦东南路2400号	200125	58892700
浦东新区中医医院	川沙镇南桥路399号	201200	58981017
第七人民医院	大同路290号	200137	58611047
浦东新区公利医院	苗圃路219号	200135	58858730
长江航运医院	浦东崂山东路523号	200122	58354870
浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院)	华夏东路3018弄46号	201200	68905080
浦东妇幼保健院	红枫路599号	201200	58982862
曙光医院（东部）	浦东张衡路528号	201203	51328888
浦东新区肺科医院	龚路镇北首庙后4号	201209	58560169
上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院)	严镇路166号	200120	50905789
普陀区
同济大学附属同济医院	新村路389号	200065	56051080
利群医院	桃浦路910号	200333	52780030
普陀区中心医院	兰溪路164号	200062	62572723
普陀区中医医院	曹杨路1261号	200062	62602922
普陀妇婴保健医院	长寿路170号	200060	62994352
普陀区人民医院	江宁路1291号	200060	32274550
青浦区
复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院)	青浦镇公园路1158号	201700	69719190
青浦区中医医院	青浦镇车站路78号	201700	59736313
青浦区朱家角医院	朱家角镇新风路167号	201713	59232003
松江区
松江泗泾医院	江川北路108号	201601	57613722
松江区中心医院	中山中路748号	201600	67720001
松江区乐都医院	乐都路279号	201600	37810599
松江区妇幼保健院	松江镇乐都路193号	201600	57813224
松江区方塔医院	中山东路39号	201600	57833754
上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院	上海市新松江路650号	201600	37797030
徐汇区
复旦大学附属儿科医院	枫林路183号	200032	54524666
中国福利会国际和平妇婴保健院	衡山路910号	200030	64070434
上海中医药大学附属龙华医院	宛平南路725号	200032	64385700
第六人民医院	宜山路600号	200233	64369181
复旦大学附属中山医院	枫林路180号	200032	64041990
上海市胸科医院	淮海西路241号	200030	62821990
复旦大学附属肿瘤医院	零陵路399号	200032	64175590
复旦大学附属耳鼻喉科医院	汾阳路83号	200031	64377134
徐汇区中心医院	淮海中路966号	200031	64735810
日晖地段医院(斜土街道社区服务中心)	零陵北路2号	200032	64042727
大华医院	上中西路499号	200237	64535555
第八人民医院	漕宝路8号	200235	64363101
上海远洋医院	淮海中路1174号	200031	64717398
杨浦区
上海第二医科大学附属新华医院	控江路1665号	200092	65790000
第二军医大学附属长海医院	长海路174号	200433	25070511
同济大学附属肺科医院	政民路507号	200433	65115006
第二军医大学附属东方肝胆外科医院	长海路225号	200438	25070810
杨浦区老年医院(杨浦区工人医院)	杭州路349号	200090	65432021
杨浦区中心医院	腾越路450号	200090	65688419
杨浦区市东医院	市光路999号	200090	65882999
杨浦区安图医院	延吉东路200号	200093	65488410
杨浦区妇幼保健院	杨树浦路1286号	200082	55212090
杨浦区控江医院(控江红十字医院)	双阳路480号	200093	65434597
杨浦区中医医院	眉州路34号	200090	65190810
闸北区
第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院)	延长中路301号	200072	66300588
上海市中医医院	芷江中路274号	200071	56639828
闸北区中心医院(长征医院闸北分院)	中华新路619号	200070	56630480
闸北北站医院	南星路29号	200085	63549199
闸北区中医医院	延长中路288号	200072	56039651
闸北区市北医院	共和新路4500号	200435	56482208

三、理赔申请书

理赔申请书

（含资料调阅授权书）

以下栏目申请人填写：

事故者姓名

性别

年龄

目前职业／职位

证件类型

证件号码

是否异地理赔

□是 □否

事故日期

事故地点

事故者现状

申请类型

□津贴 □医疗 □身故 □重大疾病 □残疾 □高残 □豁免保险费 □其他　　　　　　　

事故原因、详细经过（可附页）：

事故者是否在其他保险公司投保人身保险 □是承保公司（） □否

事故是否已通知本公司 □是请注明通知日期：年月日 □否

申请人姓名

证件类型

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

申请人与被保险人关系：□本人 □配偶 □父母 □子女 □监护人 □其他　　　　　

是否委托办理

□是 □否

被委托人姓名

电话

被委托人身份

□业务员（代码：营业机构：）□家属 □同事 □律师 □其他　　　　　

如属保险责任，理赔款领取方式：□银行转账（须填写下列银行信息，并提供账户复印件） □现金

开户银行

户主

账号

声明与授权：

1.本人提交给贵公司的所有资料与证明文件均属实，且申请书上所填写内容真实无误；

2.本人同意承担因账号提供错误导致转账不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任；

3.本人授权英大泰和人寿保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。（此授权书的复印件亦具有同等效力）

申请人签字：　　　　　　　　日期：年月日

以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。（保单号码：赔案号码：）

提交理赔申请资料如下：

原件复印件

□保单凭证（）份（）份

□事故者身份证明（）份（）份

□医疗处方（）份（）份

□医疗费收据（）份（）份

□医疗费结算明细表（）份（）份

□病历、出院小结（）份（）份

□受益人关系证明（）份（）份

□受益人身份证明（）份（）份

□代理人身份证明（）份（）份

原件复印件

□意外事故证明（）份（）份

□伤残鉴定报告（）份（）份

□疾病诊断书（）份（）份

□病理、血液等报告（）份（）份

□授权委托书（）份（）份

□居民死亡证明（）份（）份

□户口注销证明（）份（）份

□丧葬、火化证明（）份（）份

□银行存折（）份（）份

□其他（）份（）份

提交人签名：日期：年月日

公司签收人：日期：年月日

理赔申请资料退件签收栏：

签收人：日期：年月日

注意：该理赔案件从正式受理日起　　　　　个工作日内结案。

下列情况发生时，案件可能无法在约定的工作日内完成，但公司不承担违约责任：

1．投保人、被保险人或受益人未及时履行保险事故通知的义务，影响保险事故性质、责任、范围认定的；

2．投保人、被保险人或受益人未能充分履行举证责任的；

3．国家行政部门、司法机关或其他相关机构未能出具可能影响案件处理结果的证明或鉴定结论的；

4．通融给付或适用责任免除条款的。


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